初めての方 ３歳未満の方 ※複数名の場合はそれぞれご予約をお取りください
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当院初めて ３歳未満 検診を受けたい
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当院初めて ３歳未満 虫歯がある
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当院初めて ３歳未満 歯の事で相談したい
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初めての方 ３歳以上、小中学生の方 ※複数名の場合はそれぞれご予約をお取りください
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当院初めて ３歳以上 検診を受けたい
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当院初めて ３歳以上 虫歯を治したい
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当院初めて ３歳以上 歯並びの相談をしたい
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初めての方(ママパパタイム)＊平日の午前中のみの受付となります、託児が必要な方は事前にお電話下さい。
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当院初めて(ママパパタイム) 検診を受けたい
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当院初めて(ママパパタイム) 虫歯の治療を受けたい
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当院初めて(ママパパタイム) 歯ぐきが痛い、腫れてる
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当院初めて(ママパパタイム) 歯並びを治したい
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当院初めて(ママパパタイム) 詰め物が取れた
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当院初めて(ママパパタイム) 根管治療を受けたい
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＊2回目以降受診の方【ご注意】治療ご希望の場合はお電話にてご予約をお願い致します。
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２回目以降の受診 ３歳未満 検診希望（衛生士指定無し）
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２回目以降の受診 ３歳以上 検診希望（衛生士指定無し）
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２回目以降の受診 ママパパタイム 検診希望（衛生士指定無し）
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２回目以降の受診 その他 宜しければ、【その他】の欄に気になる点をご記載下さい。
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