初めての方（中学生～大人）
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歯が痛い
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つめものが取れた
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虫歯の治療をしてほしい
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歯の掃除・歯石取り希望（歯ブラシをご持参ください）
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その他（症状を「その他」欄にご記入下さい）※掃除希望の方はこの項目を選択しないでください
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初めての方【小学生以下】
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歯が痛い【小学生以下】
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むし歯の治療をしてほしい【小学生以下】
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歯の掃除・フッ素【小学生以下】（歯ブラシをご持参ください）
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その他【小学生以下】（症状を「その他」欄にご記入下さい）
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大府市/企業 歯科健診（健診当日の治療はできません。治療希望の方はお電話でご予約下さい）
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会社の健診（診療所型歯科健診）希望
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大府市 妊産婦健診希望
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大府市 成人健診希望（7月～2月）
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当院を受診したことのある方（大府市/企業 歯科健診希望の方は上記を選んで下さい）
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定期検診希望*（歯ブラシをご持参ください）
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フッ素*【小学生以下】（歯ブラシをご持参ください）
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歯が痛い*
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つめものが取れた*
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歯の掃除・歯石取り希望*（歯ブラシをご持参ください）
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虫歯の治療をしてほしい*
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その他*（症状を「その他」欄にご記入下さい）※掃除希望の方はこの項目を選択しないでください
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