★患者様番号(カルテNo)ある方はこの後の画面にて入力をお願いします
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★ﾎﾜｲﾄﾆﾝｸﾞのご予約はお電話のみの受付となります
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★治療に笑気麻酔をご希望の方はお電話にてご予約ください
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※2名以上、続けての時間のご予約はお電話ください
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★治療とｸﾘｰﾆﾝｸﾞ(定期検診)を同日にご希望の場合はお電話でご予約ください
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予約日時の変更は、ご予約の日時をｷｬﾝｾﾙされてから改めてご都合の良い日時をお選びください
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定期検診
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治療の続き希望
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虫歯を治したい
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治療の相談
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親知らずが痛い・違和感ある
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歯が痛い・しみる・噛めない
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歯に食物が挟まる
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歯が欠けた・折れた・引っかかる
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詰め物・かぶせ物が取れた・欠けた
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詰め物・かぶせ物を白くしたい
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歯がグラつく・抜けた
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歯垢・歯石を取りたい
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歯の色.着色が気になる(ﾎﾜｲﾄﾆﾝｸﾞはTELのみ)
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PMTC希望（自費）
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歯肉が痛い・腫れた・出血がある
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口臭が気になる
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顎が痛い・カクカクする
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歯並びが気になる
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口内炎が痛い
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歯ぎしりが気になる
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噛み合わせを診て欲しい
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入れ歯を作りたい
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入れ歯があわない
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