治療中(キャンセル後の新規予約)
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(治療中)歯科医師予約
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(治療中)歯科衛生士予約(歯石除去)
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再来の方、定期検診（カルテあり）
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【再来久しぶりの方】歯科医師治療予約(クリーニングの方は下段歯科衛生士をお選びください)
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【再来】クリーニング、歯石除去予約（歯科衛生士予約）
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【再来】小児フッ素塗布予約（兄弟2人以上の場合はお電話で)
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【再来】その他
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※オフィスホワイトニング施術は電話予約で受付ます
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初めてご来院の方
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歯科治療を受けたい【歯科医師予約】＊歯石除去は下段歯科衛生士予約をお選びください
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歯石をとりたい【初めての方】（歯科衛生士予約）
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その他(内容を次頁でご記入下さい)
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スポーツマウスピース作成
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マウスピース矯正カウンセリング
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フッ素をぬってほしい（小児）
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オフィスホワイトニング(カウンセリング)
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ホームホワイトニング(カウンセリング)
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★セルフホワイトニング 5000円(税別)……(45分)
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