初めてご来院の方（治療中の方は下部の「通院中の方」を選んで下さい
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歯が痛む
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歯茎が痛む、腫れた
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詰め物がとれた
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顎が痛む
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歯がしみる
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歯科検診を受けたい【歯科医師予約】
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歯石をとりたい【初めての方】（歯科衛生士予約）
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オフィスホワイトニング(カウンセリング)
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ホームホワイトニング(カウンセリング)
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★セルフホワイトニング 3000円(税別)……(45分)
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フッ素をぬってほしい（小児）
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その他(内容を次頁でご記入下さい)
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現在通院中の方の予約変更
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通院中の方の歯科医師治療予約(キャンセル後にご予約できます)
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通院中の方の歯石除去（歯科衛生士）
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一度いらしたことがある方の検診、歯石除去・クリーニング（歯科衛生士予約）
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クリーニング予約【再来の方】（歯科衛生士予約）
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