通院中の方・再来の方（カルテあり）
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【再来】歯科医師治療予約(クリーニングの方は２段目歯科衛生士をお選びください)
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クリーニング予約【再来の方】（歯科衛生士予約）
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オフィスホワイトニング2回目以降
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初めてご来院の方
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歯科治療を受けたい【歯科医師予約】＊歯石除去は下段歯科衛生士予約をお選びください
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歯石をとりたい【初めての方】（歯科衛生士予約）
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歯が痛む
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歯茎が痛む、腫れた
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詰め物がとれた
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顎が痛む
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歯がしみる
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その他(内容を次頁でご記入下さい)
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マウスピース矯正カウンセリング
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フッ素をぬってほしい（小児）
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オフィスホワイトニング(カウンセリング)
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ホームホワイトニング(カウンセリング)
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★セルフホワイトニング 3000円(税別)……(45分)
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