【 カウンセリング予約 】小さなお子様連れでのカウンセリング受診はお控え頂きますようお願い致します
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【カウンセリング】まぶた手術
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【再カウンセリング】まぶた手術
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【カウンセリング】AGA・女性薄毛
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【再カウンセリング】AGA・女性薄毛
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【カウンセリング】脱毛／お支払いとテスト照射は同日になります
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【再カウンセリング】脱毛
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【カウンセリング】しわ・たるみ
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【カウンセリング】シミ
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【再診】
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※以前の受診の際にお渡しした同意書をお持ちの施術のみ、以下よりご予約頂けます
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術前採血
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脱毛契約・ﾃｽﾄ照射
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施術契約・クーリングオフ対象
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脱毛（ご希望の部位を必ずご記入ください）
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（男/女）所要時間30分以内 ※ﾜｷ脱毛等
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（男/女）所要時間60分以内
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（男/女）所要時間90分以内
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（男/女）所要時間120分以内
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（男性）ﾋｹﾞ脱毛
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（男/女）全身 ※顔・VIO除く
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（男/女）全身 + 顔
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（男/女）全身 + ＶＩＯ
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（男/女）全身 + 顔 + VIO
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ケミカルピーリング
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ケミカルピーリング（顔）
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ピーリング＋EMS＆エレクトロポレーションと同時施行
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ケミカルピーリング（背中）
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ピーリング（顔・背中）+ポレーション
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マッサージピール
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マッサージピール 顔+首
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マッサージピール 顔 or 首
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マッサージピール + Ｅポレーション
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美肌・肝斑セット／ハイドロキノン
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ハイドロキノン
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美肌・肝斑セット
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その他の内服・ドクターズコスメ
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購入希望(薬品名・量をご記入下さい)
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ピアス
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高校生以上のみ。未成年は保護者の付き添い要。
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耳たぶ：14:00～14:50以外でお願いします
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耳たぶピアス希望の方はコメント欄に生年月日を記入してください
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軟骨・へそ
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美容注射・点滴
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ﾌﾟﾗｾﾝﾀ注射
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白玉注射
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AGA/女性薄毛
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AGA治療薬処方（初回）
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AGA治療薬処方（リピート）
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発毛注射（HARG）
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AGA 採血結果
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美容レーザー
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シミレーザー（テープ処置が要るタイプ）
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レーザーフェイシャル
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レーザーフェイシャル（鼻のみ）
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レーザーフェイシャル+ハイドロスキン
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レーザーフェイシャル+エレクトロポレーション
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レーザートーニング
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トーニング+エレクトロポレーション
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ホクロ・イボ
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ホクロ レーザー（削るタイプ）
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ホクロ レーザー（色素を飛ばすタイプ）
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イボ レーザー（削るタイプ）
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イボレーザー（麻酔シール併用）
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頚部多発イボ（麻酔テープ4枚分）
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多発イボ（麻酔テープ1枚分）
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痩身（脂肪溶解注射/内服/点滴）
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顔・BNLSneo（脂肪溶解注射）
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体・BNLSneo（脂肪溶解注射）
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ダイエット内服(希望量をご記入下さい)
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ヒアルロン酸・ボトックス
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ヒアルロン酸
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ボトックス
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EMS＆エレクトロポレーション
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EMS＆エレクトロポレーション
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ハイドロスキン＋ Eポレーション
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EMS＆エレクトロポレーション＋ピーリング追加
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ハイドロスキン：トルネード毛穴クリーニング
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ハイドロスキン 鼻
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ハイドロスキン 顔
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ハイドロスキン鼻+トーニング
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ハイドロスキン顔+トーニング
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ハイドロスキン鼻+レーザーフェイシャル
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ハイドロスキン顔+レーザーフェイシャル
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まぶた手術
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埋没法
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切開法
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まぶたたるみ取り
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まぶた脂肪取り
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たるみ+脂肪取り
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爪ワイヤー治療
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爪ワイヤー治療
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アクネトレント（ニキビ内服）
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アクネトレント：処方のみ
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アクネトレント：採血のみ
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アクネトレント：処方+採血
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糸リフト
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アルテミスリフト
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