当院で診察を受けたことがない方
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新患（詰め物・被せ物が取れた）
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新患（歯がしみる）
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新患（ズキズキ痛い）
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新患（根幹治療）
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新患（お子様の虫歯治療・予防）
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新患（歯並び相談）
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新患（インプラントの相談）
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新患（歯が欠けた）
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新患（銀歯を白くしたい）
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新患（カウンセリング※内容をご記入ください）
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新患（定期検診・クリーニング）※初めにレントゲン撮ります
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新患（オフィスホワイトニング）※初めにレントゲン撮ります
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当院に通院中、または過去に診察を受けたことがある方
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再来院（詰め物・被せ物が取れた）
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再来院（歯が欠けた）
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再来院（歯がしみる）
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再来院（ズキズキ痛い）
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再来院（銀歯を白くしたい）
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再来院（根幹治療）
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再来院（お子様の虫歯治療）
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再来院（お子様の定期健診・予防）
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再来院（歯並び相談）
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再来院（インプラントの相談）
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再来院（カウンセリング※内容をご記入ください）
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再来院（定期検診・クリーニング）
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再来院（オフィスホワイトニング）
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再来院（その他：記載してください）
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