①初めての方
-
歯並び相談（無料） 6歳未満のお子様対象
-
歯並び相談（無料） 6歳以上の患者様対象
-
歯のクリーニング、歯石除去希望（その他に気になるところがあれば記載をお願いします）
-
ホワイトニング希望
-
②当院に受診されたことがある方で、矯正治療を開始していない方
-
精密検査の希望（税込検査診断料：22,000円）
-
精密検査後の診断日
-
6歳未満のお子様の経過観察
-
6歳以上患者様の経過観察・歯のクリーニングの希望
-
③当院に受診されたことがある方で、矯正治療を開始している方（患者番号がわかれば記入をお願いします。）
-
矯正治療の次回予約
-
歯並びを維持する期間のご予約
-
矯正装置にトラブルがある方
-