大人(中学生以上)の方
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検診(市の検診不可)･ｸﾘｰﾆﾝｸﾞ希望(当院初めて)
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検診(市の検診不可)･ｸﾘｰﾆﾝｸﾞ希望(当院受診歴あり)
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治療の続き(当院にて受診歴のある方)
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歯が痛い
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歯茎が痛い・腫れた
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歯がしみる
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詰め物・被せ物が外れた
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歯が欠けた・抜けた
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歯が揺れる
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虫歯治療希望
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親知らずの抜歯・相談
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ホワイトニングの相談(当日の施術は不可)
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入れ歯に関して
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入れ歯を作りたい
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入れ歯が合わない
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入れ歯が壊れた
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子供の方
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歯が痛い(子供の方)
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歯がしみる(子供の方)
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歯茎が痛い・腫れた(子供の方)
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詰め物・被せ物が外れた(子供の方)
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乳歯が揺れている(子供の方)
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歯や口まわりのケガ(子供の方)
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虫歯治療希望(子供の方)
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検診･クリーニング希望(子供の方)
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フッ素希望(子供の方)
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学校等から用紙をもらった
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その他
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あごが痛い
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インプラントの相談
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マウスピースを作りたい
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その他(患者様情報その他の欄に必ず内容を記入して下さい)
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