注１：ご予約を確定されてキャンセルされる場合は必ず電話にてご連絡お願いします
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注２：ご予約確定された後日、予約状況により日にちを早めるお電話をする場合があります
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大人の方
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虫歯痛みなし（大人の方）
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虫歯痛みあり（大人の方）
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虫歯で冷たいものがしみる（大人の方）
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虫歯で温かいものがしみる（大人の方）
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歯が痛い（大人の方）噛むと痛い
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歯が痛い（大人の方）何もしなくても痛む
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歯が温かいものでしみる（大人の方）
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歯が冷温どちらでもしみる（大人の方）
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歯茎が痛い・腫れた（大人の方）
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根の治療続き・痛みある(大人の方）
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詰め物（被せ物）している歯が痛い
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詰め物取れ痛む（取れた物ある）
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詰め物取れ痛む（取れた物ない）
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詰め物取れた・痛みない（取れた物ある）
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詰め物取れた・痛みない（取れた物ない）
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被せ物が取れた・痛む（取れた物ある）
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被せ物が取れた・痛む（取れた物なし）
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被せ物が取れた・痛みなし（取れた物ある）
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被せ物が取れた・痛みなし（取れた物なし）
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根の治療続き・痛みなし(大人の方）
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歯槽膿漏で歯がグラグラする（大人の方）
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成人矯正の相談
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噛み合わせをみてほしい
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子供の方 （初診の方はお子さんの年齢をその他備考欄に必ず入力してください）
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歯科治療が初めてのお子さん、麻酔経験なしのお子さんは後に出てくる備考にその旨をお伝えください。
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乳歯が抜けない
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歯肉炎、歯石が付いている（子供の方）
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虫歯治療・痛みあり（子供の方）
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虫歯治療・痛み無し（子供の方）
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歯がしみる（子供の方）
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歯茎が痛い・腫れた（子供の方）
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検診してほしい
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歯並びの相談
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歯列相談のご予約日より前に矯正専門問診票を取りに来ていただきます 詳細はこちらからご連絡します
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検診、フッ素添付（未就学児）
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入れ歯に関して
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入れ歯がゆるい・合わない
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入れ歯を作りたい
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入れ歯が壊れた
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清掃・予防
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歯石を取りたい
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検診希望
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口腔内の清掃を希望
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歯を白くしたい
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歯周病の予防
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知覚過敏
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その他
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顎が痛い
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口の中にできものがある
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インプラントの相談
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その他
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注3：初来院時は問診票記入等ありますので、できましたら予約時間より早めにお越しください。
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注４：他の医院でのお薬を飲まれている方はお薬手帳をお持ちください（又はお薬の名称をお持ちください）
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