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健診希望
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初めて受診または１年以上あいた方
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メンテナンス（定期健診）
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メンテナンス（定期健診）【大先生 AMのみ】
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総義歯（総入れ歯）の健診
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大口町の健診、妊婦健診
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保育園・幼稚園・学校健診を欠席された方
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治療希望
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気になる所がある
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歯が痛い・歯肉が腫れた
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詰め物･かぶせ物が取れた・歯が欠けた
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義歯(入れ歯)が痛い
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治療が中断しており続きをしたい
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歯石を取りたい（初めて、1年以上あいた方）
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歯石を取りたい（１年以内）
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その他（その他欄に記入してください）
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